Рак печени

Каковы варианты лечения рака печени?

Варианты лечения диктует стадия рака печени и общее состояние пациента. Единственное доказанное средство при раке печени - трансплантация печени при солитарной мелкой (<3см) опухоли. Однако многие врачи могут оспорить это утверждение. Они могут утверждать, что маленькая опухоль может быть удалена хирургическим путем (частичная резекция печени) без трансплантации печени. Кроме того, они могут утверждать, что одно- и трехлетние нормы выживания при резекции, возможно, сопоставимы с тем же для трансплантации печени.
Однако большинство пациентов с раком печени также имеет цирроз печени и могут не перенести резекцию печени. Но, у них может быть выполнена трансплантация, которая включает удаление всей больной печени пациента и пересадку печени донора. Кроме того, у большинства пациентов, которые подвергаются резекции печени, разовьется рецидив рака печени в другом месте в течение нескольких лет. Фактически, некоторые эксперты полагают, что как только в печени развивается рак, есть тенденция, что в ней развились другие опухоли в то же самое время (синхронное мультифокусное возникновение) или в более позднее время (метахронное мультифокусное возникновение).
Результаты различных тактик лечения (химиотерапия, гемоэмболизация, удаление и лучевая терапия) остаются неутешительными. Кроме того, по причинам, отмеченным ранее (прежде всего вариабельность естественного течения), невозможно было провести систематические сравнения различных типов лечения. В результате, отдельные пациенты найдут, что доступные им различные варианты лечения зависят в значительной степени от опыта.
Как узнать, сработало ли специфическое лечение для конкретного пациента? Надеемся, что пациент будет чувствовать себя лучше. Однако клинический ответ на лечение обычно определяется более объективно. Таким образом, ответ определяется как уменьшение размера опухоли при визуализации наряду с уменьшением альфа-фетопротеина в крови, если уровень был повышенным до лечения.

1) Химиотерапия

• Системная химиотерапия
  Обычно используемые системные химиотерапевтические агенты - доксорубицин (адриамицин) и 5-фтороурацил. Эти препараты используются вместе или в комбинации с новыми экспериментальными средствами. Эти препараты весьма токсичны, и результаты их применения были неутешительными. В некоторых исследованиях предлагают выгодную комбинацию с тамоксифеном, но в большом числе исследований не показано никакого преимущества. Сандостатин в инъекциях, продемонстрированный в одном исследовании, замедлял прогрессию крупных опухолей печени, но пока никакие другие исследования не подтвердили этого преимущества.  
• Химиотерапевтические инфузии в печеночную артерию
  Нормальная печень кровоснабжается из двух источников: портальная вена (приблизительно 70%) и печеночная артерия (30%). Однако, опухоль печени кровоснабжается исключительно от печеночной артерии. Используя этот факт, исследователи доставили химиотерапевтические средства избирательно через артерию непосредственно к опухоли. Теоретическое преимущество состоит в том, что более высокие концентрации препаратов можно доставить к опухолям, не подвергая пациентов системной токсичности.
  Реально же большая часть химиотерапевтических средств, в действительности, скапливается и в остальных частях организма. Поэтому избирательная внутриартериальная химиотерапия может вызывать обычные системные побочные эффекты. Кроме того, это лечение может закончиться некоторыми местными побочными эффектами типа воспаления желчного пузыря (холецистит), образования язв желудка и кишечника, а также воспаления поджелудочной железы (панкреатит). У пациентов с раком печени с выраженным циррозом печени может развиться печеночная недостаточность после этого лечения. Что же тогда является преимуществом внутриартериальной химиотерапии? Основным является то, что у около 50% пациентов наблюдается сокращение размера опухоли.
  Обычно эту процедуру выполняет хирург-радиолог. Радиолог тесно сотрудничает с онкологом, который определяет дозу химиотерапии, которую пациент получает на каждом сеансе. Некоторым пациентам могут назначить повторные сессии в интервалах 6 - 12 недель. Эта процедура выполняется с помощью флюороскопии (тип рентгена). Катетер (длинная узкая трубочка) вставляется в бедренную артерию в паху и продвигается в аорту (главная артерия тела). От аорты катетер продвигается в печеночную артерию. Как только ветви печеночной артерии, которые снабжают опухоль печени, будут идентифицированы, вводится химиотерапевтическое средство. Вся процедура занимает один-два часа, затем катетер удаляется.
  Пациент остается в больнице на всю ночь для наблюдения. Мешочек с песком помещается поверх паха, чтобы сжать область, где был вставлен катетер в бедренную артерию. Медсестры периодически проверяют признаки кровотечения из бедренного прокола артерии. Они также проверяют пульс в ноге на стороне вставки катетера, чтобы убедиться, что бедренная артерия не блокирована в результате процедуры. (О блокировке сообщило бы отсутствие пульса.)
  Обычно печеночные маркеры возрастают (ухудшаются) в течение этих двух-трех дней после процедуры. Это ухудшение печеночных маркеров происходит фактически из-за гибели клеток опухоли (и немного неопухолевых). Пациент может испытывать некоторую постпроцедурную брюшную боль и невысокую лихорадку. Однако выраженная боль в животе и рвота предполагают, что развилось более серьезное осложнение. Сканирование печени повторяется в 6 - 12 недель, чтобы оценить изменения размера опухоли в результате лечения.
  
  2) Гемоэмболизация (трансартериальная гемоэмболизация)
  
  Эта методика основана на том факте, что рак печени содержит много кровеносных сосудов, опухоль получает кровоснабжение исключительно от ветвей печеночной артерии. Эта процедура подобна внутриартериальной химиотерапевтической инфузии. Но при трансаретриальной гемоэмболизации проводится дополнительное блокирование (эмболизация) мелких кровеносных сосудов составами различных типов, типа Гельфоама или даже мелких металлических колечек (спиралек). Таким образом, преимущества трансартериальной гемоэмболизации заключаются в оказании на опухоль влияния высоких концентраций химиотерапии и ограничения дествия препаратов в местном масштабе, так как они не уносятся потоком крови. В то же самое время эта методика лишает опухоль необходимого кровоснабжения, что может привести к повреждению или гибели клеток опухоли.
  Типы и частота осложнений трансартериальной гемоэмболизации и внутриартериальной химиотерапии сходны. Потенциальное неудобство трансартериальной гемоэмболизации - блокирование кровоснабжающих опухоль сосудов может сделать невозможными последующие попытки внутриартериальных вливаний. Кроме того, пока нет сравнительных исследований эффективности внутриартериальных инфузий против гемоэмболизации. В Японии химиотерапевтические препараты смешиваются с липиодолом. Идея состоит в том, что, так как клетки опухоли предпочтительно захватывают липиодол, они аналогично должны захватывать химиотерапевтические средства. Эта японская методика еще не была утверждена при сравнении с обычной трансартериальной гемоэмболизацией.
  Каковы преимущества трансартериальной гемоэмболизации? В одном большом исследовании, включающем несколько учреждений в Италии, гемоэмболизация, казалось, не имела преимуществ. Пациенты, которые не подвергались трансартериальной гемоэмболизации жили столько же сколько и пациенты, которые проходили трансартериальную гемоэмболизацию, даже при том, что опухоли "сожмутся" в размере. Это подразумевает, что трансартериальная гемоэмболизация или внутриартериальная химиотерапия не работают? Возможно, что нет.
  Исследования в Японии показали, что трансартериальная гемоэмболизация может снижать стадию развития рака печени. Другими словами, опухоли сжимались достаточно, чтобы понизить стадию рака. С практической точки зрения сокращение опухоли создает возможность для операции у некоторых из этих пациентов. Что еще более важно, те же самые исследования показали лучшую выживаемость у пациентов, опухоли которых стали значительно меньше.
  Корректно сказать, что трансартериальная гемоэмболизация или внутриартериальная гемоинфузия - паллиативные варианты лечения рака печени. Это означает, что эти процедуры могут дать облегчение или делать болезнь менее тяжелой. Однако они не являются лечебным средством. Менее чем у 50% пациентов будет наблюдаться некоторое уменьшение размеров опухоли. Далее, эти методики могут использоваться только у пациентов с относительно нормальной функцией печени. Причиной для этого является то, что эти процедуры, как упомянуто предварительно, могут привести к печеночной недостаточности у лиц с нарушенной функцией печени.