Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Нерешенные проблемы, связанные с ГЭРБ

1) Механизм изжоги и различные поражения

Одной из нерешенных проблем, связанных с ГЭРБ, является нестабильная связь между кислотным рефлюксом, изжогой и поражением слизистой пищевода (эзофагит и его осложнения).
Почему лишь некоторые приступы кислотного рефлюкса у пациентов с ГЭРБ провоцируют возникновение изжоги?
Почему у некоторых пациентов с кислотным рефлюксом средней степени тяжести развивается изжога, а у других пациентов нет?
Почему у некоторых пациентов с серьезными поражениями пищевода более слабая изжога, чем у пациентов без нарушений в пищеводе?  

Несомненно, нам следует еще очень многое узнать о связи между кислотным рефлюксом и нарушением деятельности пищевода, а также о механизмах, ответственных за возникновение изжоги. Изучение этого вопроса является не праздным интересом. Понимание процессов и механизмов, которые способствуют возникновению изжоги и нарушениям работы пищевода, увеличивает эффективность новых видов лечения, направленных на проблемы, связанные не только с кислотным рефлюксом.

Одной из наиболее интересных теорий, которая, по предположению ученых, призвана объяснить некоторые вопросы, связанные с причинами боли при кислотном рефлюксе. Часто предполагают, что боль возникает из-за раздражающего действия кислоты, которая контактирует с воспаленной слизистой пищевода, но она обычно не поражается. Следовательно, возможно, что кислота провоцирует появление боли в нервных окончаниях пищеводной стенки под слизистолй. Несмотря на то, что это может быть причиной боли, существует другое объяснение, которое поддерживается работами группы ученых. Эти ученые пришли к выводу, что изжога, возникающая из-за кислоты, попавшей в пищевод, очень похожа на сокращение мышц в нижней части пищевода. Возможно, именно такое сокращение мышц и провоцирует возникновение боли. Также возможно, что сокращение мышц является сопутствующим симптомом, значит, рефлюксная жидкость раздражает нервы и вызывает боль, а также заставляет мышцы сокращаться, но боль не может быть спровоцирована сокращением мышц. Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы выяснить механизмы, из-за которых возникает изжога.

2) Лечение пищевода Барретта

Всего у 10% пациентов с ГЭРБ развивается пищевод Барретта. Некоторые специалисты предположили, что все пациенты с ГЭРБ должны пройти эндоскопию для выявления пищевода Барретта. Затем, если у них выявлен пищевод Барретта, они могут проходить регулярное эндоскопическое обследование на предмет развития раковых опухолей. Но, как бы то ни было, большинству специалистов кажется, что проверка пациентов с ГЭРБ неразумна, поскольку это потребует огромного увеличения затрат на лечение таких пациентов.

Одно из исследований предполагает, что рак пищевода чаще развивается у пациентов, у которых изжога возникает чаще и/или приступы изжоги длятся дольше. Следовательно, исследование для выявления пищевода Барретта требуется только для пациентов с ГЭРБ с частыми и продолжительными приступами изжоги. Как бы то ни было, такие исследования должны продемонстрировать качество такого подхода.

Периодическое обследование для выявления раковой опухоли рекомендуется пациентам с пищеводом Барретта. Однако очень может быть, что в таких случаях потребуются и другие виды лечения. Например, поскольку считается, что рефлюкс является причиной пищевода Барретта, возможно, что раннее усиленное лечение ГЭРБ (предотвращение кислотного рефлюкса) может предотвратить превращение пищевода Барретта в раковую опухоль. Помимо этого, самые новые экспериментальные эндоскопические техники, которые разрушают клетки пищевода Барретта (к примеру, лазер или прижигание электрическим током), могут также предотвратить развитие раковой опухоли. Но необходимо проведение дальнейших исследований при пищеводе Барретта.

Несмотря на то, что пищевод Барретта является предраковым состоянием, лишь у небольшого количества пациентов с пищеводом Барретта может развиться раковая опухоль. Более того, периодическое эндоскопическое обследование для выявления раковой опухоли является очень дорогостоящим, и каждая эндоскопическая процедура приближает пациента к небольшому риску возникновения осложнений. Таким образом, исследователи этого вопроса ищут лучшие пути для определения, какие из пациентов с пищеводом Барретта в большей степени подвержены риску развития раковых опухолей и нуждаются в более частом эндоскопическом обследовании, а каким из пациентов не нужно частое обследование, или, возможно, такое обследование не нужно вообще. Соответственно, они разрабатывают новые техники (например, анализ ДНК) для того, чтобы в деталях изучить измененные клетки в пищеводе пациентов с пищеводом Барретта. В таких случаях, исследователи пытаются выявить клеточные изменения, которые могут спрогнозировать позднее развитие раковой опухоли.

Стандартным лечением ранней стадии раковой опухоли при пищеводе Барретта является хирургическое вмешательство и удаление части пищевода (эзофагоэктомия). Кроме этого, были разработаны некоторые экспериментальные процедуры для лечения ранних стадий раковой опухоли, которые не требуют хирургического вмешательства. Например, фотодинамическая терапия – это процедура, при которой раковая опухоль разрушается при помощи света после того, как повысилась ее чувствительность к свету из-за внутривенной инъекции специальных веществ. В процессе другой эндоскопической процедуры отсекается слизистая пищевода с изменениями, характерными для пищевода Барретта.

3) Значение некислотного рефлюкса

Ясно, что кислотный рефлюкс является разрушительным для пищевода. А как обстоит дело с некислотным рефлюксом? Как было сказано выше, существуют потенциально разрушительные агенты, которые могут выйти при рефлюксе, помимо кислоты, например, желчь. Обнаружение кислоты в пищеводе точно определяет кислотный рефлюкс и очень часто применяется при изучении разрушительных эффектов кислоты. До недавнего времени было невозможно или очень сложно точно определить некислотный рефлюкс и, таким образом, изучить, является ли некислотный рефлюкс разрушительным или он может вызвать лишь некоторые симптомы заболевания.

Новая технология позволяет точно определить и выявить некислотный рефлюкс. Такая технология применяется для измерения сопротивления в пищеводе и выявления рефлюкса жидкости, будь то кислотного или некислотного. Слишком преждевременно судить, каково значение некислотного рефлюкса при нарушении функции пищевода, симптомов или осложнений, но мало сомнения в том, что новая технология позволит решить вопросы, связанные с некислотным рефлюксом.